様式第6号(第7条関係)
認可外保育施設等利用提供証明書
【　　　　年　　月分】

保護者	フリガナ	　	施設等利用児童との続柄	　	施設等利用児童	フリガナ	　	
	氏名	　	　			氏名	　	

(以下の記載は、「支援の内容」、「提供した日(提供日数)」、「提供時間帯」、「費用」がわかる書類の添付をもって替えることも可能)
認可外保育施設等の内容
注）□にレを記入	提供した日	提供時間帯　※1	費用※2	
□　認可外保育施設	　　　　日　　　　～　　　　　日	：　　　～　　　：	円	
□　一時預かり事業	　　　　日　　　　～　　　　　日	：　　　～　　　：	円	
□　病児保育事業	　　　　日　　　　～　　　　　日	：　　　～　　　：	円	
※1　提供時間帯は、標準的な利用時間帯の記入でも可。　　　　　　　　　　　　※2　費用は認可外保育施設等利用料の額を記入。

　上記のとおり施設等利用児童に対し、保育を提供したことを証明します。

年　　月　　日　　	設置者名称	　	
	主たる事務所の所在地	　	
	代表者職氏名	印　	
	施設・事業所の名称