様式第5号(第7条関係)

年　　月　　日　

認可外保育施設等利用に係る領収証
認可外保育施設・一時預かり事業・病児保育・子育て援助活動支援事業の利用料

　納入者　　　　　　　　　　　　　　様

　ただし、認可外保育施設等利用料（　　　年　　　月分）として

設置者名称	　　　　　　　　　　　　　	
主たる事務所の所在地	　　　　　　　　　　　　　	
代表者職氏名	　　　　　　　　　　　　　印	
施設・事業所の名称	　　　　　　　　　　　　　	

認可外保育施設等利用料の領収金額	円	(下記①金額)	

　　【認可外保育施設等利用料の内訳】
　　　当該月分の利用料(保育料)として　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円①

　　【認可外保育施設等利用料以外の領収金額】
　　　日用品、文房具、行事参加費、食材料費、通園送迎費等として　　　　　　　　　　円

　　※認可外の居宅訪問型保育事業や子育て援助活動支援事業について、送迎のみの利用は対象外