様式第4号(第7条関係)　　　　　　　　　　　(表)
年　　月　　日　
　高島市長
認可外保育施設等利用者助成金交付申請書
【　　　年　月～　　　年　月分請求用】

　認可外保育施設等利用者助成金の交付を受けたいので、認可外保育施設等利用者助成金交付要綱第7条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。
　なお、同助成金の申請にあたり世帯等の住民基本台帳および税等の情報を市職員が確認することについて同意します。

1．申請者
フリガナ	　	助成対象施設等利用児童との続柄	　	生年月日	年　　月　　日　	
氏名	印

※償還払いの場合の振込先は申請者名義の口座です			現住所	電話：	

2．助成対象施設等利用児童(利用児童ごとに申請してください)
生年月日	年　　　月　　　日	フリガナ	　	
年　月　日～　　年　月　日の間の住所	氏名	　	
□　現住所のとおり　□　転入した　□　転出した			
上記で転入または転出に該当した場合は転入・転出日を記入	年　　月　　日　	

3．助成金の振込先を記入してください(申請者と口座名義が異なる場合は、下段の受領委任が必要です。)
金融機関名	預金種目	□　普通　　□　当座	
銀行・信用金庫　　　　　支店
農協・信用組合　　　　　出張所	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
	口座名義(カタカナ)	　	
　私は、上記の口座名義人を代理人と定め、本請求による助成金の受領に関する権限を委任します。
　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　請求者　　　　　　　　　　　　　　印	

4．利用した認可外保育施設・一時預かり事業・病児保育・子育て援助活動支援事業を記入（複数記入可）
①	フリガナ	　	
所在地	〒

電話：	
	施設・事業名	　			
	契約している利用料※1	□　月額　　　　　円　□　日額　　　　　円　□　時間額　　　　　円	
②	フリガナ	　	
所在地	〒

電話：	
	施設・事業名	　			
	契約している利用料※1	□　月額　　　　　円　□　日額　　　　　円　□　時間額　　　　　円	
③	フリガナ	　	
所在地	〒

電話：	
	施設・事業名	　			
	契約している利用料※1	□　月額　　　　　円　□　日額　　　　　円　□　時間額　　　　　円	
〈裏面も記入してください〉
（裏）
④	フリガナ	　	
所在地	〒

電話：	
	施設・事業名	　			
	契約している利用料※1	□　月額　　　　　円　□　日額　　　　　円　□　時間額　　　　　円	
⑤	フリガナ	　	
所在地	〒

電話：	
	施設・事業名	　			
	契約している利用料※1	□　月額　　　　　円　□　日額　　　　　円　□　時間額　　　　　円	
⑥	フリガナ	　	
所在地	〒

電話：	
	施設・事業名	　			
	契約している利用料※1	□　月額　　　　　円　□　日額　　　　　円　□　時間額　　　　　円	
　　※①～⑥に書き切れない数の施設・事業を利用した場合は、余白等に記載してください。

※2　該当箇所にレを記入し金額を記入してください。利用料の設定が月単位を超える(四半期、前期・後期等)場合は、当該利用料を当該期間の月数で除して、当該利用料の月額相当分を算定し、月額欄の□にレを記入し、算定した月額相当分を記入してください。

5．認可外保育施設・一時預かり事業・病児保育・子育て援助活動支援事業の施設等利用者助成金の償還払い請求の内訳を記入
利用年月	認可外保育施設に支払った月額利用料
(保育料)
(a)　※2　※3	一時預かり事業・病児保育・子育て援助活動支援事業に支払った月額合計利用料
(b)　※2	支払額合計
(c＝a＋b)	月額上限額
(d)　※4	請求額
(cとdを比較して小さい方)	
年　　月	円	円	円	円	円	
年　　月	円	円	円	円	円	
年　　月	円	円	円	円	円	

※2　上記で記入した利用料の合計額を支払ったことを証明する書類（施設からの領収証等）と高島市認可外保育施設等利用者助成金提供証明書をすべて添付してください。
　　また、子育て援助活動支援事業を利用した場合は、援助を行う会員が発行した活動報告書も添付してください。
※3　利用料の設定が月単位を超える（四半期、前期・後期など）場合は、当該利用料を当該期間の月数で除して、利用料の月額相当分を算定してください。（10円未満の端数がある場合は切り捨て）
※4　月額上限額は、42,000円です。
　　月途中で認定期間が終了するまたは開始される場合か、市町村間の転出入の場合、月額限度額は次のとおりとなります。
　　・月途中で認定期間が終了する場合、
　　　 または別の市町村へ転出する場合の限度額：42,000円×転出日までの日数÷その月の日数
　　・月途中で認定期間が開始される場合、
　　　 または別の市町村から転入した場合の限度額：42,000円×転入先での認定日からの日数÷その月の日数