様式第４号（第８条関係）

医療的ケア児童生徒の通学に係る保護者支援事業実績報告書兼請求書

　高島市長

　請求額　　　　　　　　　　　　　　円　

　内訳　　　　年　　　月分
　　　　　　　人×　　回×＠　　　　　円
人×　　回×＠　　　　　円
　　　　　　　人×　　回×＠　　　　　円

実施日	医療的ケア児氏名	送迎区間	所要時間	医療的ケア実施の有無
(ケアの内容)	
　　日		～	　　　分	　　（　　　　　　　　　）	
　　日		～	　　　分	　　（　　　　　　　　　）	
　　日		～	　　　分	　　（　　　　　　　　　）	
　　日		～	　　　分	　　（　　　　　　　　　）	
　　日		～	　　　分	　　（　　　　　　　　　）	

上記のとおり請求します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
請求　　　　　　　　　　　　　　　　　事　　　　　　　　　　　　　　　　　　業　　　　　　　　　　　　　　　　　　所	住　　所		
	（所在地）		
	電話番号		
	名　　称		
	職・氏名	㊞　	

金融機関口座	銀行・信用金庫
　　　　　　　　　　　店　　普通・当座　№
信用組合・農協