様式第２号（第１１条関係）
規則第104条の３第１項の申出書の様式（告示様式）
林地台帳情報提供依頼申出書
年   月   日

高島市長  

住所
法人にあっては、名
申出者　氏名　　　　	　　　　　　㊞
称及び代表者の氏名
電話番号

次の森林の土地について林地台帳に記載された事項の提供を受けたいので、森林法施行令第10条の規定により申し出ます。

森林の土地の
所在及び地番

番号	
市　町 	
大　字	
字	
地　　番	

１	

	

	
２	

	

	
３	

	

	

	

	

林地台帳に記載された
事項の使用目的

備考

	

注意事項
１　氏名を自署する場合においては、押印を省略することができる。
２　森林の土地の所在及び地番欄は、番号欄の番号に対応して、一筆の土地ごとに記載すること。
３　台帳に記載された事項の使用目的欄は、申出者以外の者に係る森林の土地について林地台帳に記載された事項の提供を求める場合に記載することとし、「申出者が所有する共有林の施業を行うための他の共有者の氏名及び住所の把握」、「申出者が所有する森林の施業の実施に必要な境界確認のための隣接地の所有者の氏名及び住所の把握」、「森林経営計画の対象森林の拡大のための森林の土地の所有者の氏名及び住所の把握」などと具体的に記載すること。
４　申出に当たっては、当該森林の土地の登記事項証明書、森林の施業又は経営の受委託の契約書、森林経営計画及びその認定書その他の森林法施行令第10条第１号から第３号までに掲げる者のいずれかであることを証明する書面を添付すること。
５　備考欄には、法人による申出の場合であって、代表者以外の者が申出書を持参するときには、当該申出書を持参した者の氏名、住所及び連絡先を記載すること。また、市から林地台帳に記載された事項の提供を受けるに当たり、希望する提供の方法があれば記載すること。
６　林地台帳に記載された事項は、森林の土地の権利を確定するものではなく、各種証明資料に使用することはできないことに留意すること。