様式第２号（第１０条関係）
新 生 児 聴 覚 検 査 費 請 求 書
年　　月　　日
高島市長
　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　申請者（保護者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　高島市

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　－　　　　　－

新生児聴覚検査費の助成について、下記のとおり書類を添付のうえ申請します。
なお、請求内容診査のため、高島市が医療機関等へ受診内容の照会をすることを承諾します。
　　　　　　　　
　　金　　　　　　円也

検査受診児住所：　高島市　　

検査受診児氏名：　　　　　　　　　（生年月日　　　　年　　月　　日）

　　　　　　　　　　　　　　　　　
　１．支払金は下記の口座に振込みを依頼します。
　２．支払金の受領は　　　　　　　　　　に委任し、下記の口座に振り込みを依頼します。

債権者氏名　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

金融機関名

預金種別	
　 　普通　・　当座	

  口座番号
		　フリガナ
口座名義人		
【添付書類】※添付したものにチェックをしてください
□領収書
□新生児聴覚検査受診券（医療機関の記載・押印のあるもの）
□母子健康手帳
□振込指定口座番号がわかるもの（通帳等）
□印鑑（必ず《氏名（保護者）》欄に押印してください）