（表）
様式第１号（第５条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　交付No　　-　　　　　
新生児聴覚検査受診券　

＊太枠内をご記入の上、委託医療機関にご提出ください。

本人記入欄　　
母  氏  名		生年月日	昭和　　  　　　 　　　
平成	
検査受診児
氏　　　名		生年月日	
年　 　月　 　日生

　　 　 　年 　　月　 　日生	

住 　所	高島市　　　　　　　　　　　    　　　　

　　 　　　　　　　 　　　　TEL(　    　　　　　　　　　　)　	
委託医療機関の長　様
　上記の検査を依頼します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　         高 島 市 長　

上記の者について、新生児聴覚検査として下記の検査内容を実施したので

  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

報告します。

　

高島市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医療機関記入欄
検査年月日	　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　　日　	
検 査 内 容	□	自動ABR　　　　 □ OAE	
検 査 結 果	右　□　パス　　　 　□　リファー
左　□　パス　　　 　□　リファー	
特記すべき
事　　　項		
請求額	
　　　　　　　　　　　　　　　　円（3,000円上限）

	

　　　　
　　　医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

(裏)

新生児聴覚検査のお知らせ

生まれてくる赤ちゃんの1,000人のうち、1～2人は耳のきこえに障がいがあると言われています。
きこえの障がいは、早く発見され生後６か月ごろまでに、適切な支援を開始することで、お話しする力やコミュニケーション能力を高めることができます。
この検査は、赤ちゃんが眠っているときに小さな音を聞かせて、その反応をみる検査です。検査は数分間で、薬の使用はなく痛みや副作用はありません。
出産された医療機関等で、生後2～4日に検査を行います。

＊上記の検査については、この受診券に記載している金額（上限）まで公費負担されます。残額は自己負担額としてお支払いいただきます。但し、保険適応実施分は公費負担の対象とはなりません。

（注意）
１．この受診券を使用される場合は、表面に証明のある市町に住民登録されていることが必要です。
２．新生児聴覚検査を受けるときは、受診券の太枠内に必要事項を記載し、母子健康手帳とともに滋賀県内の定められた医療機関へ提出してください。
３．受診券紛失等による再発行は原則できません。
４．滋賀県外等の医療機関で、新生児聴覚検査を受ける場合は、この受診券では受けられません。ご利用については、Ｐ32をご覧ください。
５．この受診券の交付を受けた市町以外の地域へ転出された場合は、この受診券は使用できませんので、転出先の市町の母子保健担当課へご相談ください。
６．受診券は、現金との引換えはできません。
７．多胎妊娠の方は、お住まいの市町の母子保健担当課へ申し出てください。
８． 受診券の使用者が母でない場合、お住まいの市町の母子保健担当課（Ｐ28）へ申し出てください。

その他、わからないことがありましたら、受診券の交付を受けた市町の窓口におたずねください。

★新生児聴覚検査を担当される医療機関の方等へ
　　受診券報告欄に必要事項を記入のうえ、提出してください。