様式第1号(第2条関係)	提出担当者	連絡先	
TEL
FAX	
		氏名	　	

介護予防・生活支援サービス事業者指定申請書

年　　　月　　　日
高島市長
申請者	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
	　法人にあっては、名称および代表者の職・氏名	
　介護保険法に規定する事業者(施設)に係る指定を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。
記
申請者	(フリガナ)	　	
	名称	　	
	(フリガナ)
主たる事務所の
所在地	(郵便番号　　　　　―　　　　　)	
		都道
府県	　	市郡
区	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	法人の種別	　	法人所轄庁	　	
	代表者の職・氏名・生年月日	職名	　	(フリガナ)	　	生年月日	
				氏名	　	　	
	(フリガナ)
代表者の住所	(郵便番号　　　　　―　　　　　)	
		都道
府県	　	市郡
区	
指定を受けようとする事業所・施設の概要	(フリガナ)	　	
	事業所(施設)の名称	　	
	(フリガナ)
事業所の所在地
(施設の開設の場所)	(郵便番号　　　　　―　　　　　)	
		　　　滋賀県　　　　　　　　　　　　市郡	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
		Eメールアドレス	　	
	同一所在地において行う事業等の種類	居宅サービス・居宅介護支援・施設	
		申請する事業等の開始予定年月日	　既に指定(許可)を受けている事業等の指定(許可)年月日	
	訪問介護			
	介護予防訪問介護			
	訪問型サービス(従前相当サービス)			
	訪問型サービスA(緩和した基準によるサービス)【一体型】			
	訪問型サービスA(緩和した基準によるサービス)【単独型】			
	通所介護			
	介護予防通所介護			
	通所型サービス(従前相当サービス)			
	通所型サービスA(緩和した基準によるサービス)【一体型】			
	通所型サービスA(緩和した基準によるサービス)【単独型】			
	通所型サービスC(短期集中予防サービス)			
介護保険事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	(既に指定(許可)を受けている場合…複数ある場合は適宜様式を補正して記入)	
保険医療機関コード等	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
注　事業所が法人以外の開設する病院、診療所または薬局であるときは、申請者欄の「名称」を「氏名」、「主たる事務所の所在地」を「住所」、「代表者」を「開設者」に読み替え、「法人の種別(および法人所轄庁)」欄の記載を要しない。

介護予防・生活支援サービス事業者指定申請に係る添付書類一覧
　	添付書類	訪問型サービス	通所型サービス	
1	申請する事業等に係る記載事項	○	○	
2	事業所の位置図	○	○	
3	事業所の平面図
※訪問型サービスの場合は、事業所内のレイアウト及び事業所全体の面積が分かる図面。通所型サービスの場合は事業所内のレイアウト、設備基準上の専用区画の各室の用途及び面積が分かる図面。	○	○	
4	管理者の経歴書	○	　	
5	サービス提供責任者(訪問事業責任者)の経歴書	○	　	
6	事業所の設備等に係る項目一覧表	　	○	
7	管理者の経歴書	　	○	
8	運営規程	○	○	
9	契約書及び重要事項説明書	○	○	
10	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	○	○	
11	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表	○	○	
12	従業者の資格を証する書類	○	○	
13	従業者の雇用契約書又は辞令等の写し	○	○	
14	秘密保持に係る就業規則又は誓約書等の写し	○	○	
15	介護給付費算定に係る体制等に関する届出書	○	○	
16	介護給付費に係る体制等状況一覧	○	○	
17	従業者の身分証明書の様式	○	　	
18	定款、寄付行為等	○	○	
19	資産の状況	○	○	
20	役員名簿	○	○