様式第13号(第31条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日

　　高島市教育委員会教育長　様

学校長　　　　　　　　　　印

教職員の死亡について(報告)

　このことについて、下記のとおり死亡診断書を添えて報告します。
	
　	所属	　	職	　	氏名(年齢)	(満　　歳)	　	
	死亡年月日	年　　月　　日	死亡場所	　		
	死亡原因