様式第12号(第31条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日

　　高島市教育委員会教育長　様

学校長　　　　　　　　　　印

職員の事故(非行)発生状況報告

　本校職員に下記の事故(非行)がありましたので報告いたします。

記

1　職名・氏名・年齢

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　前
2　発生日時　　　　　年　　月　　日午　　　　時　　　分頃
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　後

3　発生の場所

4　事故(非行)の状況

5　処置の概要と所見

	
　(注：写しを県教育委員会教職員課に市教育委員会を経て報告)