別記様式（第４条関係）
年　　月　　日

消防協力者表彰申出書

　　委員長　	　　　　　様

申出者　　　　　　　　　　　　
所属　　　　　　　　　　
階級　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  氏名　　　　　　　　　　㊞

　このことについて、調査した結果、高島市消防本部消防協力者表彰規則第２条第１項第　　号に該当すると判断しますので申し出ます。
	
被表彰対象者
(個人・団体)	住所		
	氏名		
	生年月日		
功績の概要		
消防業務の概要	発生日時	年　　月　　日　　時　　分頃	
	発生場所		
		
備考