様式第4号(第13条関係)

苦情申立書

年　　月　　日　　

　　高島市長

(申立者)　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地(住所)　　　　　　　　　　　　　
商号および名称　　　　　　　　　　　　　
代表者職・氏名　　　　　　　　　　印　　

　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で通知のあった高島市の決定した指名停止処分について、下記のとおり苦情の申立てをする。

記

1　申立てに係る措置

2　申立ての趣旨および理由