様式第３号（第６条関係）

障がい者訪問入浴サービス事業利用誓約書
　　

　　私は、高島市障がい者訪問入浴サービス事業実施規則に基づく、障がい者訪問入浴サービス事業を利用するに当たり、私側の事情により起因して事故が発生した場合、貴市および貴事業者に対し、ご迷惑をかけることなく、私の責任において対処することを誓約します。

年　　月　　日
　　　
　　　　　　申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　利用者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　印

高島市長　　　　
　　事業者