様式第４号（第７条関係）
障がい者訪問入浴サービス事業利用決定（却下）通知書
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　様

高島市長　　　　　　　　　　　印　

高島市障がい者訪問入浴サービス事業実施規則第７条の規定により、下記のとおり通知します。
記
　１　決定
利用者	氏名		生年月日	年　　月　　日	
	住所		
決定の内容	利用回数	回	費用負担	課税　　非課税	
利用の条件	１　付添人を必ず１名以上付けてください。
２　利用者本人が入浴前に入浴の可否を意思表示し、付添人はこれを確認してください。
３　入浴不適当と判断した場合には、入浴を中止することがあります。
４　入浴に際しては、係員の指示に従ってください。	
指示事項	１　入浴に影響することがあれば、どんなことでも入浴前にお伝えください。
２　利用者また世帯員の状況に変更が生じた場合には、速やかに障がい者訪問入浴サービス事業利用状況変更届を提出してください。	

　２　却下
理由		

教示
　　１　この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、高島市長に対して審査請求をすることができます。（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。）
　　２　この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、高島市を被告として（訴訟において高島市を代表する者は高島市長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます。（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）ただし、上記１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。