様式第２号（第６条関係）
障がい者訪問入浴サービス事業利用についての医師意見書

利用者	氏名		生年月日	年　　月　　日	
	住所		
	疾病名		

１　訪問入浴サービス利用の可否
　　　　可　・　不可

２　入浴に関しての指示事項（入浴可能範囲または不可の値）
　　⑴　血圧
　　⑵　脈拍
　　⑶　体温

３　その他（感染症・処置など、特記事項があればご記入ください。）	
訪問入浴サービス事業利用についての意見は上記のとおりです。

　　　　　年　　月　　日

医療機関または医師　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞