様式第１号（第６条関係）
障がい者訪問入浴サービス事業利用申請書
年　　月　　日　
高島市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

高島市障がい者訪問入浴サービス事業実施規則第６条の規定により、下記のとおり申請します。また、市長が利用者負担額の決定に必要な市町村民税の課税状況等について調査することに同意します。
利用者	氏名		生年月日	年　　月　　日	
	住所	〒	個人番号													
			
	障害者手帳の種類	障がいの程度	交付番号	
		身体障害者手帳	級	第　　　　　　号	
		療育手帳		第　　　　　　号	
		精神障害者保健福祉手帳	級	第　　　　　　号	
世帯員の状況	氏名
（主な付添人に○印）	生年月日	利用者との続柄	個人番号	
			年　　月　　日														
			年　　月　　日														
			年　　月　　日														
入浴希望回数	月・週　　　　　　　回	
浴槽を搬入する部屋の状況	⑴　部屋の広さ	（和室・洋室）　　　　畳	
	⑵　部屋の階数	階	
	⑶　入浴車が駐車できる場所から部屋までの距離	メートル	
	⑷　その他		

（添付書類）
　障がい者訪問入浴サービス事業利用についての医師意見書（様式第２号）
障がい者訪問入浴サービス事業利用誓約書（様式第３号）