様式第１号（第７条関係）
障がい者移動支援事業利用申請書
年　　月　　日　
高島市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

高島市障がい者移動支援事業実施規則第７条の規定により、下記のとおり申請します。また、市長が利用者負担額の決定に必要な市町村民税の課税状況等について調査することに同意します。
利用者	氏名		生年月日	年　　月　　日	
	住所	〒	個人番号													
			
	障害者手帳の種類	障がいの程度	交付番号	
		身体障害者手帳	級	第　　　　　　号	
		療育手帳		第　　　　　　号	
		精神障害者保健福祉手帳	級	第　　　　　　号	
世帯員の状況	氏名	生年月日	利用者との続柄	個人番号	
		年　　月　　日														
		年　　月　　日														
		年　　月　　日														
他のサービスの利用状況	障がい福祉サービス	障がい支援区分認定	有・無	区分　　１　２　３　４　５　６	
		利用中のサービスの種類および内容等
	
	介護保険サービス	介護認定	有・無	要支援　　１　２
要介護　　１　２　３　４　５	
		利用中のサービスの種類および内容等
	
申請する支援の内容	種別	□介護Ⅰ型（身体介護あり）
□介護Ⅱ型（身体介護なし）	
	内容