様式第6号(第9条関係)
年　　　月　　　日

指定事業者　代表者　様

高島市長　　　　　　　　　　印

事業者指定取消等通知書

　下記の事業所に係る事業者指定について、介護保険法(平成9年法律第123号)第115条の45の9の規定に基づき、下記のとおり指定を取り消しますので通知します。

事業者名称	　	
代表者名称	　	
事業所名	　	
所在地	高島市	
介護保険事業者番号	　	
指定取消年月日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
サービス種類	　	
処分の内容	　	
理由	　	

1　この決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、高島市長に対して審査請求をすることができます。(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)
2　この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に、高島市を被告として(訴訟において高島市を代表する者は高島市長となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます。(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、上記1の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。