様式第4号(第7条関係)
変更届出書
年　　　月　　　日
高島市長
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業者名称　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので、届け出ます。

　	介護保険事業者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
指定内容を変更した事業所(施設)	　名称	
	所在地	
サービスの種類	　	
変更があった事項	変更の内容	
1	事業所・施設の名称	(変更前)	
2	事業所・施設の所在地		
3	申請者の名称		
4	主たる事務所の所在地		
5	代表者の氏名、住所および職名		
6	定款・寄付行為等およびその登録事項証明書または条例等(当該事業に関するものに限る。)		
7	事業所・施設の建物の構造、専用区画等	(変更後)	
8	事業所・施設の管理者の氏名および住所		
9	運営規程		
10	サービス費の請求に関する事項		
11	役員の氏名及び住所		
12	その他		
変更年月日	年　　月　　日	

備考　1．該当項目番号に○で囲んでください。
　　　2．変更内容が分かる書類を添付してください。