様式第3号(第6条関係)
(表)
ふりがな	　	
氏名	　	
性別	男・女	年齢	歳　　	職業	　	
住所	　〒	
電話番号	　　　　　(　　　　　　　)　　　　　　　　―	
経歴	年　　月　　日	職名、役職名等	
	　	　	
農業経営の状況	営農類型
該当するものに○をし、()内に具体的な作目を記入してください。
(複数選択可)	
水稲　　露地野菜　　施設野菜　　果樹　　花き　　その他

主要な作目　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	耕作面積	アール　　　　　	
認定農業者の認定を受けているか否かの別
(どちらかに○をしてください)	認定を受けている・認定申請中※・認定を受けていない	
高島市農地利用最適化推進委員の募集に応募しているか否かの別
(どちらかに○をしてください)	応募している・応募していない	
※農業経営改善計画認定申請書提出済みの方

(裏)

応募理由
(200字程度)	　	
抱負	　	

　高島市長様

　　私は、上記のとおり高島市農業委員会委員に応募します。
　　なお、以下の事項に関して同意します。
・記載された事項のうち、住所および電話番号以外の事項の公表
・高島市農業委員の任命に関する規則第3条各号に該当するかについて関係機関及び高島市の関係各課へ調査、照会等

平成　　　年　　　月　　　日　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　	
添付書類　市外の方のみ住民票(本籍地の記載がある発行後3カ月以内のもの)