様式第1号(第5条関係)
(表)
1　被推薦者(推薦を受ける者)
ふりがな	　	
氏名	　	
性別	男・女	年齢	歳　　	職業	　	
住所	　〒	
電話番号	　　　　　(　　　　　　　)　　　　　　　　―	
経歴	年　　月　　日	職名、役職名等	
	　	　	
農業経営の状況	営農類型
該当するものに○をし、()内に具体的な作目を記入してください。
(複数選択可)	
水稲　　露地野菜　　施設野菜　　果樹　　花き　　その他

主要な作目　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	耕作面積	アール　　　　　	
認定農業者の認定を受けているか否かの別
(どちらかに○をしてください)	認定を受けている・認定申請中※・認定を受けていない	
抱負	　	
※農業経営改善計画認定申請書提出済みの方

(裏)
2　推薦者
ふりがな	　	
氏名	　	
性別	男・女	年齢	歳　　	職業	　	
住所	　〒	
電話番号	　　　　　(　　　　　　　)　　　　　　　　―	
推薦する理由
(200字程度)	　	
前記1の者について、高島市農地利用最適化推進委員に推薦しているか否かの別
(どちらかに○をしてください)	推薦している・推薦していない	

　高島市長様

　　私は、前記1の者を高島市農業委員として推薦します。
　　なお、記載された事項のうち、住所および電話番号以外の事項の公表に同意します。

平成　　　年　　　月　　　日　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　	

3　被推薦者(推薦を受ける者)の同意

　高島市長様

　私は、高島市農業委員の推薦を受けることに同意します。
　なお、以下の事項に関して同意します。
・記載された事項のうち、住所および電話番号以外の事項の公表
・高島市農業委員の任命に関する規則第3条各号に該当するかについて関係機関及び高島市の関係各課へ調査、照会等

平成　　　年　　　月　　　日　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　	
添付書類　被推薦者が市外の方のみ住民票(本籍地の記載がある発行後3ヶ月以内のもの)