様式第４号（第１１条関係）

高島市創業資金利子補給金交付請求書

一金　　　　　　　　　　　　　円

年　　月　　日付け　　第　　　号で補給の決定通知のあった創業資金利子補給金について、高島市創業資金利子補給金交付要綱第１１条の規定により請求します。

年　　月　　日

高島市長　　

住　　　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
名　　　　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職名氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

振　　　込　　　先	
金融機関名	　　　　　　　　　	　　　　　　　　店 	
預金種別	普通・当座	口座番号		
フリガナ
口座名義人