様式第2号(第7条関係)

在宅重度心身障がい児(者)住宅改造費助成事業実績報告書

年　　月　　日　　
　高島市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　下記のとおり在宅重度心身障がい児(者)住宅改造費助成事業を実施しましたので報告します。
申請金額	円　　　　　　　　　	
申請者の状況	氏名	　	生年月日	年　　月　　日(　歳)	
	身体障害者〔療育〕手帳番号	　	交付年月日	年　　　月　　　日　	
	障害名	　	障害等級	級　	
住宅改造の内容	改造場所	　	過去の助成の有無	有・無
助成を受けた額
(　　　　　円)　　年度	
	改造内容	　	
	着工年月日	　	
	竣工年月日	　	
(注)　改造経費の請求書写しおよび改造内容(改造前および改造後)が分かる写真を添付すること。