様式第４号（第５条関係）
放課後児童健全育成事業事故報告書
　　年　　月　　日　
高島市長
施設名称	　　　　　　　　　　　　（連絡先：　　　　　　　　）	
記入者	職種		名前		
事故発生
日時・場所	日時	場所	
	年　 月 　日　　時 　分頃		
事故にあった者	ふりがな		　　　　小学校　　年生	
	氏名			
			利用開始日　　　年　月　日	
事故発生時の
クラブの体制	参加児童数	職員数
（総数）		
	　　　　　名		支援員	補助員	その他	
		名	名	名	名	
児童の症状等	負傷場所	負傷内容	
			
事故に至る経過および発生後の処置
※当日、来所時からの健康状況、発生時の処置、当該児童の保護者への連絡を含め、可能な限り詳細に記入	日時	内容	
			
医療機関での処置	医療機関名称		処置		
保護者会や外部機関への連絡・説明		
事故発生の要因や今後の防止策等		
備考
１　活動中に通院が必要となる事故が発生した場合には、事故発生後速やかに提
出してください。
２　生命に係わる重篤な怪我、児童の行方不明、不審者情報、個人情報の紛失、交通事故、緊急災害その他重大な事故または事件が発生した場合には本報告書によらず速やかに連絡してください。
３　死亡事故または治療に要する期間が３０日以上の負傷や疾病を伴う重篤な事故については、速やかに連絡するとともに、第１報を事故発生当日、第２報は原則１か月以内程度に行ってください。また、状況の変化等を必要に応じて追加報告してください。