様式第5号(第21条関係)
通勤届	提出日	下記事実の発生日	記入上等の注意
1　この届出には通常行っている通勤の実情のみを記入し、例外的な方法等は記入しないで下さい。
2　「主な届出の理由」欄には、通勤届の主な理由の一について□にレ印をしてください。
3　「通勤方法の別」欄には、通勤の順路に従い、徒歩、自動車、○○線等の別を記入してくださし。
4　「乗車券等の種類」欄には定期券(6ヶ月)、10枚綴回数券、優待乗車券等の別を記入してください。
5　「左欄の乗車券等の額」欄には、定期券の価額(購入実額)、10枚綴回数券の額等乗車券等に応ずる額を記入してください。
6　往路と帰路の異なる場合は、「備考」欄にその旨と理由を記入してください。
7　下記の書類を添付してください。
　　・定期券を購入した場合・・・定期券の写し
　　・回数券を購入した場合・・・領収書の写し
　　・有料駐車場を借りる場合(自宅から駅までの距離が2km以上の人に限る)・・・契約書等金額および契約期間がわかるものの写し	
	平成　　年　　月　　日	平成　　年　　月　　日		
任命権者　様				
職員番号	410―	保険証の番号(3桁または4桁)
410―○○○	主な届け出の理由
　□新規(異動の場合を含む。)
　□住居の変更
　□通勤経路の変更
　□通勤方法の変更
　□運賃等の負担額の変更		
職	　			
氏名	印　			
勤務所名	　			
　勤務所住所	　	　		
　住居住所	　			
　高島市職員の給与に関する規則第21条の規定に基づき通勤の実情を届け出ます。	※事務処理欄		
順路	通勤方法の別	区間	　距離(概算片道)少数点第1位	　所要時間(概算片道)	乗車券の種類	左欄の乗車券等の金額	備考	
□	　	住居　　から　(　　　　経由)　　　　まで	Km	時間	分	　	円	　	
□	　	から　(　　　　経由)　　　　まで	Km	時間	分	　	円	　	
□	　	から　(　　　　経由)　　　　まで	Km	時間	分	　	円	　	
□	　	から　(　　　　経由)　　　　まで	Km	時間	分	　	円	　	
□	　	から　(　　　　経由)　　　　まで	Km	時間	分	　	円	　	
【駐車場料金】	　	
月額	　	円×	　	か月＝	　	円