様式第1号(第3条関係)

または、救急控

高島市民病院　病院長　様
　私は松葉杖を借用するにあたり松葉杖保証金を預り金として支払い、松葉杖返却時においては「松葉杖貸出・返却票（患者控）」の提示をもって保証金が返金となることと、借用期間中の日数をもって算定した使用料を支払うことについて説明を受けたので了承します。
　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　患者氏名　　　　　　　　　　　　　　　
（または親族等代理人）