様式第３号（第７条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　高島市長　　　　　　　　　印

　　　　　　　　不育症治療費助成金交付可否決定通知書

　　　　年　　月　　日付けで申請のあった高島市不育症治療費助成金を次のとおり決定したので、高島市不育症治療費助成金交付要綱第７条の規定により通知します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　記

申請者		夫	妻	
	　ふりがな
　氏　　名	

	　生年月日			
	住　　所	

助成の可否	可　・　否	
助成の内容	助成金の額	金　　　　　　　　　　　円	
	助成回数	年度　　　回目（通算　　　年目）	
却下の理由