様式第２号（第６条関係）
　　　　　　　　　不育症治療等実施医療機関等証明書

受診者	氏　　名		
	生年月日	         　　　 年　　　月　　　日	
検査および
治療期間	　　年　　　月　　　日～　　　年　　　月　　　日	
診断名		
流産／死産／新生児死亡歴	１回目（　流産／死産／新生児死亡）：　　年　　月　　日
２回目（　流産／死産／新生児死亡）：　　年　　月　　日
※　３回目以降の記載は不要です。	
主な検査
および
治療内容	検査内容
　□　夫婦の染色体検査
　□　抗カルジオリピンIgM検査
　□　抗フォスファチジルエタノールアミンIgG検査
　□　プロテインS活性検査
　□　抗フォスファチジルエタノールアミンIgM検査
　□　流産内容物染色体検査
　□　MLC習慣流産検査
　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
治療内容
　□　夫のリンパ球輸注免疫感作療法
　□　免疫グロブリン療法
　□　ヘパリン自己注射療法（平成23年12月以前の実施分
　　に限る）
　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
領収金額	　　　　　　　　　　　　円（保険適用外の自己負担額）	
上記のとおり、不育症検査および治療を行い、それに係る費用を徴収したことを証明します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
医療機関
　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　名　称
　　　　　　　　　　　　　　　　医師名　　　　　　　　　　　㊞	
（注）助成対象者は、過去の流産、死産および生後１週間以内の新生児死亡歴が２回以上の方です。
証明内容について、本人同意のもと高島市が問い合わせる場合があります。
主な検査および治療内容は、保険適用外の実施分について、□を選択してください。