別記
様式第１号（第６条関係）
（表）
不育症治療費助成金交付申請書兼請求書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
高島市長

　高島市不育症治療費助成金交付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり不育症治療費の助成を申請し、請求します。
　また、必要な場合は、医療機関に照会することに同意します。
記

	（ふりがな）
氏　　　　前	生 年 月 日	住　　　　所	
夫	　　　　　　　　　㊞	年　月　日	電話
（　　　）	
妻	　　　　　　　　　㊞	年　月　日	電話
（　　　）	
　申請金額　　　　　　　　　　　（１年度当たり100,000円上限）
　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　申請年数：通算　　　　　　　年目	
振込先	
金融機関
	　　　　　　銀行　　　　　本店
　　　　　　金庫　　　　　支店
　　　　　　農協　　　　　出張所	

種　　別

	普通
・
当座	（ふりがな）
　　　　　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　）
口座名義人	
	口座番号										（右詰記入）	
（注）　太枠の中を記入してください。
申請受理年月日	
	（承認・不承認）
決定年月日	
	
受給者番号		
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　裏面に続く。

（裏）
○承諾書
　（夫婦の一方が高島市外に住所を有する場合のみ記入してください。）
①高島市不育症治療費助成金交付の可否決定に伴い、他市区町村（当該他市区町村を包括する都道府県を含む。）におけるこの助成金と同様の趣旨による給付の有無の確認が必要となるときには、市長が当該他市区町村へ照会し、当該他市区町村から回答を得ることを承諾します。
	
　本申請の治療開始日から申請日または申請年度における住所地	

夫
	
１）	

２）	

３）	

妻
	
１）	

２）	

３）	

　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　夫氏名　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　　　　　　　　　　　妻氏名　　　　　　　　　　　㊞

	

（添付書類）
１　不育症治療等実施医療機関等証明書
２　不育症治療等実施医療機関等の発行する領収書
３　申請日において発行日から３か月以内の、法律上の婚姻と住所地を証明する書類
　４　法律上の婚姻をしている夫婦の所得の額を証明する書類
５　法律上の婚姻をしている夫婦それぞれの市税等の完納を証明する書類