様式第10号(第8条関係)

養育医療券有効期間延長承認申請書

年　　月　　日　　
　　高島市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
受給者との続柄　　　　　　　　

　養育医療を継続する必要があるので、高島市母子保健法施行細則第8条の規定により養育医療券の有効期間の延長を申請します。
記
既交付医療券の内容	ふりがな	　	男・女	
	受給者氏名	　		
	生年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
	受給者番号	　	
	交付年月日	年　　　月　　　日	
	有効期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
　	
担当医師の意見	延長期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
	延長を必要とする理由	　	
	
　　　　　年　　月　　日

指定養育医療機関　所在地　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　
医師名　　　　　　　　　　印　　	

申請受付年月日	年　　月　　日	決定年月日	年　　月　　日　	
注1　用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とする。
　2　医師の氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。