様式第８号（第５条関係）
看護・移送承認申請書

年　　月　　日
　（あて先）
　　　高島市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　印

受給者との続柄　　　　　　　　　

　高島市母子保健法施行細則第５条第１項の規定により承認を受けたいので、次のとおり申請します。

記

既交付医療券の内容	ふりがな	　	男・女	
	受給者氏名	　		
	生年月日	　　　　年　　　月　　　日	
	受給者番号	　	
	交付年月日	　　　　年　　　月　　　日	
やむを得ない理由で事後において承認を受けるときはその理由	　	

　担
　当
　医
　師
　の
　意
　見	看護を必要とする期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
	移送	移送区間	　	
		移送方法	　	
		移送年月日	　　　　年　　　月　　　日	
	看護または移送を必要とする理由	　	
	費用見積額	　	
	　　　　　年　　月　　日
指定養育医療機関所在地　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　
医師名　　　　　　　　　　印　	
注１　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とする。
　２　医師名の欄は、記名し押印することに代えて、署名することができる。
申請受付年月日	年　　月　　日　	決定年月日	年　　月　　日