様式第１号（第２条関係）
　低出生体重児出生届（出生体重２，５００ｇ未満のとき）

届出者　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
新生児との関係　（　　　　　　　　）
　新生児	ふ  り  が  な
氏　　　　　名	　	性　　　　別	男　・　女	
					
	出  　生 　 日	　	出生時体重	　ｇ	
	出生場所
および名称	　	出生時週数	週　　日	
  父   氏   名	　	出 生 順 位	　　　　　子	
  母   氏   名	　	母   年   齢	　　　　　歳	
  現   住   所
（住民票に記載された住所）	　	
  電 話 番 号	　	
※子育て等で心配なことがあれば記入してください。
   乳児が入院中であれば退院予定日を記入してください。
　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　退院予定
　	
＊体重が２，５００ｇ未満の乳児が出生したときは、母子保健法第１８条に
より、届出が義務づけられています。乳児が現在滞在している市町村に届
け出てください。
＊乳児が未熟児であって、その対応に緊急を要する場合は、電話等簡便な方
法で連絡をしてください。