様式第３号（第７条関係）
知的障害者相談員活動報告書
　　　　　　　年　　　　　　月分報告
相談員氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

活動日数（件数）	計	日（件）	
内訳	相談、指導、調査のための訪問又は自宅来訪		日（件）	
	市への連絡		日（件）	
	研修、諸会合、行事への参加		日（件）	

項　　　　目	件数	備考（処理方法等を記入）	
相談・指導内容	1	療育の相談			
	２	生活の相談			
	３	施設入所に係る相談			
	４	就学に関する相談			
	５	就職に関する相談			
	６	家族関係に関する相談			
	７	病気・健康問題に関する相談			
	８	自立生活に関する相談			
	９	就労(作業所等)に関する相談			
	10	その他			
会議・行事	11	知的障害者相談員に係る会議			
	12	知的障がい者福祉団体に係る会議			
	13	その他の福祉の会合			
（注）同じ人に対して２種類以上の問題を取り扱った場合は、それぞれの欄に記入する。