様式第２号（第６条関係）

障がい者（児）地域生活宿泊体験支援事業利用承認通知書

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　様

高島市長　　　　　　

　　　年　　月　　　日付けで申請のあった標記事業について、下記のとおり　利用承認することに決定したので通知します。

記

利用者氏名	ふりがな　		
	氏名　		
	生年月日	年　　　　月　　　　日生（　　　歳）	
	住所　		
宿泊体験期間	年　　月　　日（　） ～　 　年　　月　　日（　）まで
　　　　　　　　　　　　　　　（　　　泊　　　日）	
宿泊場所	（電話番号）　　　　　　　	
備考
　　無断外出、自傷や他害、その他危険な行為により利用が困難と判断した場合は、宿泊体験を中止する場合があります。