様式第１号（第５条関係）

障がい者（児）地域生活宿泊体験支援事業利用申請書兼同意書

高島市長　
申請日　　　年　　月　　　日
申請者　住所
　　　　氏名　　　　　　　　　㊞
下記のとおり、事業の利用を申請します。
私は、この事業の利用に必要な下記の情報について、市が委託している事業者および支援する関係機関に開示することに同意します。

記
利用者住所	　	年齢	歳	
ふりがな
利用者氏名	　	生年月日	　昭和　平成
　　年　　月　　日	
連絡先	自宅電話番号	　	携帯電話番号	　	
障害者手帳	身体障害者手帳　　療育手帳　　精神保健福祉手帳
等級または程度：　　　　　　　　　　交付番号：第　　　　号	
現在の状況	入所中（施設名：                                       ）	
	入院中（医療機関名：                 傷病名：　　　　   )	
	家族と同居中	
	その他（                                               ）	
緊急連絡先	住所	　	
	氏名	　	続柄	　	
	電話番号	　	携帯電話番号	　	
宿泊体験を希望する理由	
	
宿泊体験を希望する施設		
宿泊体験を希望する期間	年　月　日から　年　月　日まで（ 泊　日） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
心身の状況	良好　　　　　　普通        　不安定	
かかりつけ病院名	　　　　（電話番号）	
	主治医または医療
相談員等氏名	　	
※委託相談支援事業所名	　	
※相談事業所専門員氏名	　	
※その他特記事項	　	
※欄は記入しないでください。