別記様式（第３条関係）

高島市民病院施設使用許可願

年　　月　　日

高島市病院事業管理者

住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名または　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　
商号　　　　　　電話番号　　　　

下記により、病院施設の使用許可を申請します。
なお、許可を得た上は高島市病院事業施設使用規程を遵守します。

記

１　営業の種別
２　使用の期間　　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　
３　営業の種別ごとの取扱品目および価格　別紙のとおり
４　従業員数　　　　　　　　　人
５　主たる設備

備考
　次の書類を添付すること。
　　住民票の写し、経歴書(法令による資格決定書のあるものはその写しを添えること)。
　ただし、法人にあっては登記簿謄本、定款、最近の決算報告書、代表者の住民票の写しおよび経歴書とする。