様式第５号（第７条関係）

収支精算書
１　収入の部
　（単位：円）
項目	内訳	金額	備考	

市補助金

自己負担金

その他
				
計	　	　	　	

２　支出の部
（単位：円）
項目	内訳	金額	備考	

	　	　	　	
計