様式第38号(第30条関係)
介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書
年　　月
フリガナ
被保険者氏名	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	
	　									
		被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	明・大・昭　　年　　月　　日生	性別	男　・　女	
住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　　	
該当月分の支払額合計	円	
　	氏名	生年月日	性別	　 介護保険の被保険者の場合被保険者番号	
世帯構成	世帯主	　	年　月　日	男・女	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	世帯員	　	年　月　日	男・女	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	年　月　日	男・女	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	年　月　日	男・女	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　高島市長
　上記のとおり高額介護(介護予防)サービス費の支給を申請します。
　　　　　年　　月　　日
〒　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　印	
(注)　1　今回の支給以降、高額介護(介護予防)サービス費が支給される場合、申請手続きは不要となります。また、支給金額は今回申請した指定口座に振り込まれます。
　　　2　給付制限を受けている方については、高額介護(介護予防)サービス費の支給ができない場合があります。

　高額介護(介護予防)サービス費を下記の口座に振り込んでください。
口座振替依頼欄	銀行
信用金庫
信用組合	本店
支店
出張所
代理店	種目	口座番号	
			1　普通預金
2　当座預金
3　その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ
口座名義人	　	
		　	

委任状	私は　　　　　　　　を代理人と定め、次の権限を委任します。　　　　　　　　　年　　月　　日
　□高額介護(介護予防)サービス費の支給申請　□高額介護(介護予防)サービス費の受領

(委任するものに□)　　　委任者　　　氏名　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　(被保険者)　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　代理人　　　氏名　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
市記入欄
区分	世帯集約番号	給付制限状況	保険料滞納確認	備考	
1単独
2合算	　	有・無
給付割合