様式第34号(第28条関係)
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
フリガナ

被保険者氏名	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	
	　									
		被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	明・大・昭　年　　月　　日生	性別	男・女	
住所	〒

電話番号　　　　　　　　	
福祉用具名
(種目名および商品名)	製造事業者名および販売事業者名	購入金額	購入日	
　	　	円	年　　月　　日	
　	　			
　	　	円	年　　月　　日	
　	　			
　	　	円	年　　月　　日	
　	　			
福祉用具が必要な理由	(居宅サービス計画に福祉用具の購入に関して記載されている場合は、当該居宅サービス計画を添付することによって理由書に替える)	
	記入者	(所属)　　　　　(氏名)	
　高島市長

　上記のとおり関係書類を添えて、居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給を申請します。

　　　　　年　　月　　日

　　　　　住所
　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印	
　※　添付書類　パンフレット、納品書および領収書

　居宅介護(介護予防)福祉用具購入費を下記の口座に振り込んでください。
口座振替依頼書	銀行
農業協同組合
信用組合	本店
支店
出張所
代理店	種目	口座番号	
			1　普通預金
2　当座預金
3　その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ
口座名義人	　	
		　	
～　保険者確認欄　～
前回支給状況確認欄	今回の福祉用具必要性の適否確認欄	保険料納付状況
確認欄	現地確認欄	
		未納保険料　有・無
滞納保険料　有・無	有・無
有の場合、適・否