様式第2号(第4条関係)
(表)
　高島市空き家紹介システム物件登録カード	登録番号	　	
物件所在地	　　高島市	
登録申込者	住所	　(〒　　　　―　　　　)	
	氏名	　	E―mail	　	
	電話番号	　	携帯電話	　	
契約物件	□　賃貸	　希望賃料　□月額　　　　　　　円　　　　　　□その他(　　　　　　　　　　　　)
　敷金等　□希望賃料月額の　　月分または　　　　　　　　　　　　円
　ペットの飼育　□可(室内・室外)　　□不可	
	□　売却	　希望価格　　　　　　　　　　　　　円	
物件の概要	形体	　□一戸建て　　□アパート　　□マンション　　□その他	
	建築年月	　　　　　　年　　　月(築　　　年)	
	構造	　□木造(　　階建)　□軽量鉄骨造(　　階建)　□鉄筋コンクリート造(　　階建)　□その他(　　　　　　)	
	面積	　敷地面積　　　　　　　　　　m2・坪　　延床面積　　　　　　　　　　m2・坪	
	間取り	　1階　□居間(　　畳)　□台所(　　畳)　□風呂　□トイレ　□和室(　　畳)(　　畳)
　　　 洋室(　　畳)(　　畳)	
		　2階　□和室(　　畳)(　　畳)　□洋室(　　畳)(　　畳)　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	
	利用状況	　□放置(空き家になった時期　　　　　　　年　　　月)　　□別荘　　□その他(　　　　　　　　 　)	
	補修の要否	　□いつでも住める
　□多少の補修が必要(補修内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　□大規模な補修が必要(補修内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	補修費負担区分	　□所有者負担　　□入居者負担　　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
設備状況	電気	　□引き込み済み　　□引き込み必要　　□その他(　　　　　　　　　　)	
	ガス	　□プロパンガス　　□その他(　　　　　　　　　　)　　□なし	
	水道	　□上水道　　□簡易水道　　□その他(　　　　　　　　　　)　　□なし	
	下水道	　□下水道　　□浄化槽　　　□その他(　　　　　　　　　　)　　□なし	
	風呂	　□灯油　　□ガス　　□電気　　□その他(　　　　　　　　　)□なし	
	トイレ	　□水洗(洋式・和式)　　□汲取り(洋式・和式)　　□なし	
	電話	　□NTT　　□その他(　　　　　　　　　　)　　□引き込み必要	
	インターネット環境	　□光　　　□DSL　　　□ISDN　　　□なし	
付帯物件	車庫・駐車場	　□有(　　　台駐車可能、　　　m2・坪)　　□なし	
	庭	　□有(　　　m2・坪)　　□なし	
	倉庫・物置	　□有(　　　m2・坪)　　□なし	
	その他	　	
接道状況	　□車乗入れ可(道路幅員　.　m)　　□車乗入れ付加	
主要施設までの距離	　□駅　　　　km　□バス停　　　km　□市役所　　　km　□病院　　　　km　□消防署　　　km
　□警察署　　km　□保育園　　　km　□小学校　　　km　□中学校　　　km　□高校　　　　km
　□商店　　　km　□コンビニ　　km　□スーパー　　km　□その他(　　　　　　　　　　　 km)	
※媒介業者に関する情報(市記入欄)
媒介業者	住所	(〒　　　　―　　　　)	
	氏名	　	E―mail	　	
	電話番号	　	携帯電話	　	
特記事項	　	
相手方への要望	　	
契約状況	　□契約成立　　□登録取消　　　□その他	
受付日	年　　　月　　　日　　　　	現地確認日	年　　　月　　　日　　	
登録日	年　　　月　　　日　　　　	変更登録日	年　　　月　　　日　　	
登録抹消日	年　　　月　　　日　　　　	有効期日	年　　　月　　　日　　	

(裏)

間取り図	　	
　	
空き家の位置図(目標のわかるところから記載してください。)