様式第5号(第7条関係)
補助金精算額調書
(円)
区分	総事業費
A	寄付金その他の収入
B	差引額
(A－B)
C	対象経費実支出額
D	基準額
E	選定額
F	補助基本額
G	補助金所要額
H	補助金交付決定額
I	補助金受入済額
J	差引過△不足額
K	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
1　F欄には、C欄、D欄、E欄のそれぞれの金額を比較して少ない方の額を記入してください。
2　G欄には、F欄の金額を記入してください。
3　H欄には、G欄の金額に対する別表の補助率により算出した額(1,000円未満切り捨て)を記入してください。