様式第4号(第6条関係)

事業変更(中止・廃止)承認申請書

年　　月　　日　　

　高島市長

申請者　所在地　　　　　　　　　　　　
法人名　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付け、　　　第　　　　　号で交付決定のあった高島市介護老人保健施設整備費補助金に係る施設整備事業について、下記の事由によりその内容を変更(中止・廃止)したいので申請します。

記

1　変更(中止・廃止)の理由

2　変更計画の内容