様式第3号(第5条関係)

事業計画書

1　対象施設の概要
　(1)　施設の名称および所在地
　　　　　 名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　 所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　(2)　施設の種類　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　(3)　事業の目的および効果　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　(4)　事業主体および経営主体　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　(5)　入所定員　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2　事業計画
　(1)　施設の整備
　　　①　敷地面積　　　　　敷地面積　　　　　m2
　　　②　建物・敷地の所有関係(自己所有・借地(家))
　　　　　　　　　　→借地(家)の場合の使用期限　　　年　　月　　日まで
　　　③　施設整備の区分(創設、増築、改築、改修)
　　　④　建物の面積　　　　建築面積　　　　　m2　　延面積　　　　　m2
　　　⑤　建物の構造　　　　　　　　　　　　　造　　　　　　　　　　建
　　　⑥　施設整備費　　　　　　　　　　　　　円(経費内訳のAの額を記入)
　［経費内訳］
内容	数量	単位	単価	金額	摘要	
　	　	　	　	　	　	
計	　	A	　	
　(2)　財源内訳
　　ア　市補助金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　イ　県補助金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　ウ　自己資金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　エ　その他(　　　)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　オ　合計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

3　施工計画
　(1)　着工予定年月日　　　　　　　　 　　　　　　年　　月　　日
　(2)　完了予定年月日　　　　　　　　 　　　　　　年　　月　　日

4　供用開始予定年月日　　　　　　　　 　　　　　　年　　月　　日

［添付書類］
　　・位置図、配置図、平面図等
　　・各室の面積表
　　・建物、敷地の関係書類(登記簿、賃貸契約書案等)
　　・見積書および工事費目別内訳書
　　・建物内外主要部分写真(工事着工前)
　　・その他参考書類