様式第38号(第3条関係)
工事施行者の工事能力調書
　	許可申請者氏名	　	
工事施行者	住所または所在地	(電話)　　　　　　　　　	
	氏名または名称およびその代表者の氏名	　	
法令による登録等	　	設立年月日	　　　　年　　月　　日	
		資本金	　	
		主たる取引金融機関	　	
建設業法第26条による主任技術者住所氏名	　	
従業員数	事務	技術	労務	計	前年度納税額	法人税または所得税	事業税	
	人	人	人	人		千円	千円	
技術者略歴	職名	氏名	年齢	在社年数	資格、免許、学歴、その他	
	　	　	歳	年　	　	
	　	　	歳	年　	　	
	　	　	歳	年　	　	
	　	　	歳	年　	　	
宅地造成工事等施行経歴	発注主名	元請・下請の別	工事施行場所	面積	許認可年月日	完成年月日	
	　	　	　	m2	年　月　日	年　月　日	
	　	　	　	m2	年　月　日	年　月　日	
	　	　	　	m2	年　月　日	年　月　日	
	　	　	　	m2	年　月　日	年　月　日	
	　	　	　	m2	年　月　日	年　月　日	
(注)　工事施行者の建設業者登録証明書(登録を受けていない場合は、法人の登記簿謄本および事業経歴書)を添付すること。