様式第36号(第3条関係)
設計者の資格調書
設計者	ふりがな	　	生年月日	年　　月　　日生　	
	氏名	　			
	住所	(電話)　　　　　　　　　　　　　　　	
　　資格
　　等による
　１　建築士法	資格内容	取得年月日	登録番号または合格番号	
	　　技術士(　　　　　部門)
　　一級建築士
　　その他(　　　　　　　)	　	　	
 　　学歴
 　２　最終	　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　卒業・中退

学校名　　　　　　　　　　学科名　　　　　　　　　　　　修業年数　　　　年	
　　　経験
　　３　実務	勤務先	所在地	職名	在職期間(合計年月)	
	　	　	　	年　月から　年　月まで	
	　	　	　	年　月から　年　月まで	
	　	　	　	年　月から　年　月まで	
	　	　	　	年　月から　年　月まで	
　　　　経歴
　　　４　設計	事業主体	工事施行者	施行場所	面積	許認可番号　年月日	
	　	　	　	m2	第　　号　　年　月　日	
	　	　	　	m2	第　　号　　年　月　日	
	　	　	　	m2	第　　号　　年　月　日	
	　	　	　	m2	第　　号　　年　月　日	
	　	　	　	m2	第　　号　　年　月　日	
5　都市計画法施行規則第19条の該当資格	第1号
(1ha以上20ha未満)	イ、ロ、ハ、ニ、ホ、ヘ、ト	
	第2号
(20ha以上)	イ、ロ、ハ、ニ、ホ、ヘ、ト	
注1　最終学歴の欄には、設計資格に関係ある学歴を記入して下さい。
　2　実務経歴の欄および設計経歴の欄には、宅地開発に関する経歴のみを記入して下さい。
　3　建築士法等による資格の証明書、卒業証明書、実務経歴等の証明書を添付して下さい。