様式第32号(第2条関係)

都市計画事業地内行為許可申請書

年　　月　　日

　(あて先)
　　高島市長

申請人　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　都市計画法第65条第1項の規定により下記のとおり許可されるよう関係図書を添えて申請します。

記

1　行為地
　　所在および地番
　　地目
　　地積
2　土地所有者
　　住所
　　氏名
3　行為の種類
　(1)　建築物または工作物の種類
　(2)　土地の形質の変更
　(3)　その他
4　行為の期間　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　 年　　月　　日まで