様式第24号(第2条関係)
正	　	副	

予定建築物等以外の建築物の建築または特定工作物の新設許可申請書

　都市計画法第42条第1項ただし書の規定により、予定建築物等以	
※手数料欄	
外の建築物	の新築
への改築
への用途変更	の許可を申請します。		
年　　月　　日　　
　(あて先)
　　高島市長

許可申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　　　　　　　　		
1　開発許可番号	年　　　月　　　日　　第　　　　　号　　　	
2　予定建築物の用途	　	
3　土地の所在および地番	　	
4　変更後の建築物の用途	　	
5　法第34条の該当号	　	
6　変更の理由	　	
※　受付番号	年　　　月　　　日　　第　　　　　号　　　	
※　許可に付した条件	　	
(注)
　1　※印のある欄は、記載しないこと。
　2　氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。