様式第22号(第2条関係)
正	　	副	
建築物特例許可申請書

　都市計画法第41条第2項ただし書の規定による建築の許可を申請します。
年　　月　　日　　　　
　(あて先)
　高島市長

許可申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　　　　　　　　	※　手数料欄	
1　開発許可番号	年　　月　　日　第　　　　　号	
2　定められた制限の内容	　	
3　建築物の用途	　	
4　建築物を建築しようとする土地の所在および地番	　	
5　許可を受ける具体的内容	　	
6　申請の理由	　	
※　受付番号	年　　月　　日　第　　　　　号	
(注)
　1　※印のある欄は、記載しないこと。
　2　氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。