様式第16号(第2条関係)
正	　	副	
開発行為変更許可申請書
　都市計画法第35条の2第1項の規定により、開発行為の変更の許可を申請します。
年　　月　　日　
　(あて先)
　　高島市長
許可申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　　　　　　　　	※　手数料欄	
開発行為の変更の概要	1　開発区域に含まれる地域の名称	　	
	2　開発区域の面積	m2　　	
	3　予定建築物等の用途	　	
	4　工事施行者住所・氏名・電話	　	
	5　設計者住所・氏名・電話	　	
	6　工事着手予定年月日	年　　　月　　　日　　　　	
	7　工事完了予定年月日	年　　　月　　　日　　　　	
	8　その他必要な事項	　	
開発許可の許可番号	年　　　月　　　日　　第　　　　　号　　　	
変更の理由	　	
※　受付番号	年　　　月　　　日　　番　　　　　号　　　	
※　変更許可に付した条件	　	
※　変更許可番号	年　　　月　　　日　　番　　　　　号　　　	
(注)
　1　変更許可申請者または工事施行者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称および代表者の氏名を記載すること。
　2　許可申請者の氏名(法人にあってはその代表者の氏名)の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。
　3　※印のある欄は、記載しないこと。
　4　開発行為の変更の概要(「8　その他必要な事項」を除く。)の欄については、変更前および変更後の内容を対照させて記載すること。