様式第14号(第2条関係)
正	　	副	
開発行為変更協議申請書
　都市計画法第35条の2第4項において準用する同法第34条の2第1項の規定により、開発行為の変更の協議を申請します。
年　　月　　日　
　(あて先)
　　高島市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　　　　　　　　	
開発行為の変更の概要	1　開発区域に含まれる地域の名称	　	
	2　開発区域の面積	m2　　　　	
	3　予定建築物等の用途	　	
	4　工事施行者住所・氏名・電話	　	
	5　設計者の住所・氏名・電話	　	
	6　工事着手予定年月日	年　　　月　　　日　　　　	
	7　工事完了予定年月日	年　　　月　　　日　　　　	
	8　その他必要な事項	　	
開発協議の協議番号	　　　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
変更の理由	　	
※　受付番号	　　　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
※　変更協議成立に付した条件	　	
※　変更協議成立番号	　　　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
(注)
　1　※印のある欄は、記載しないこと。
　2　「8　その他必要な事項」の欄には、開発行為を行うことについて、農地法その他の法令による許可、認可等を要する場合にはその手続きの状況を記載すること。
　3　「1　開発区域に含まれる地域の名称」の欄から「7　工事完了予定年月日」の欄までについては、変更前および変更後の内容を対照させて記載すること。
　4　氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。